1. Wie hoch ist die Inzidenz hirngeschädigter Patienten, die von neuropsychologischer Behandlung profitieren könnten?
   
2. Wie lange dauert eine neuropsychologische Behandlung im Durchschnitt?
   
3. Wie hoch ist das Alter der behandelten Patienten und wie viele können im Anschluß an die Behandlung wieder in das Berufsleben zurückkehren?

Zur Abschätzung des Bedarfs neuropsychologischer Therapie kann man sich an den größeren Zahlen für Aufmerksamkeits- und Gedächtnisdefizite als klassisches Behandlungsziel neuropsychologischer Therapie orientieren, diese Zahlen liegen zwischen 60% und 80%. Auch hier muß man nochmals geringgradige kognitive Funktionsausfälle, die sich meist nach einem mehrwöchigen Aufenthalt in der Rehabilitationsklinik gebessert haben, abziehen. So berichtet z.B. Schuri (1988) bezüglich der sehr häufigen Gedächtnisstörungen, daß 70% seiner Patienten substantielle Besserungen in den behandelten Bereichen zeigten, woraus allerdings nicht zwangsläufig hervorgeht, daß darüber hinaus keine weitere Therapie mehr notwendig ist.

Ein Teil der Defizite bildet sich ohnehin im ersten Zeitraum nach der Schädigung spontan zurück. Die Angaben zum Ausmaß der Spontanremission sind außerordentlich unterschiedlich, die Besserungsrate liegt z.B. für Sehstörungen zwischen 7% bei Zihl und Cramon (1985) und 86,5% bei Messing und Gänshirt (1987). Kerkhoff (1988) fand bei 70% seiner Patienten mit visuell-räumlichen Störungen infolge von Spontanerholung nach 15 bzw. 20 Wochen keine Defizite in zwei entsprechenden Testverfahren mehr. Lorenze und Cancro (1962) und Williams (1967) fanden dagegen bei hemiplegischen Patienten nur eine geringe Spontanbesserung im Bereich der Aktivitäten des täglichen Lebens. So konnten sich z.B. nur rund 10% der Patienten in diesen beiden Studien bei der Entlassung aus der Rehabilitationsklinik selbständig ankleiden.

Aufgrund dieser Daten kann geschätzt werden, daß rund ein Drittel der o.g. Patienten für eine weiterführende ambulante Behandlung nicht in Betracht kommen, da die Defizite sich ausreichend gebessert haben.

Insgesamt läßt sich aufgrund der vorgestellten Daten schätzen, wie viele Patienten von einer ambulanten neuropsychologischen Therapie profitieren würden:

• Gesamtinzidenz Hirngeschädigter pro Jahr in der BRD: 550.000 Patienten
  
• abzüglich 75% sehr leichter bzw. zu schwerer Fälle: -412.500 Patienten
  
• abzüglich ca. 5% zu alte Patienten: -27.500 Patienten
  
• Allgemein rehabilitationsbedürftige Patienten demnach: 110.000 Patienten
  
• Hiervon abzüglich 20% Patienten ohne kognitive Funktionsausfälle: -22.000 Patienten
  
• abzüglich 33% Patienten mit Spontanremission oder ausreichender Besserung nach einmaliger Rehabilitationsmaßnahme: -37.000 Patienten
  
• Patienten mit Bedarf an ambulanter neuropsychologischer Therapie demnach ca.: 51.000 Patienten
  

Die in der Literatur auftauchenden Zahlenangaben liegen allerdings zum Teil recht weit auseinander. Die vorliegende Schätzung von Bedarfszahlen für Patienten, die für eine ambulante neuropsychologische Rehabilitation in Betracht kommen, ist daher trotz der großen Zahl zitierter Studien mit einem gewissen Fehler behaftet. Diese Abweichungen schränken damit die hier möglichen Aussagen ein. Da unsere Schätzung sich aus sehr unterschiedlichem Zahlenmaterial zusammensetzt und häufig nur aufgrund von Hochrechnungen bzw. Mittelwertbildung entstanden ist, soll hier ein Fehler von mindestens +/- 20% vorausgesetzt werden. Die „wahre" Zahl von Patienten, die einer ambulanten Fortführung der neuropsychologischen Rehabilitation bedürfen, dürfte damit etwa zwischen 40.000 und 60.000 Patienten pro Jahr zu suchen sein.

Um das Ausmaß der bestehenden Versorgungsmöglichkeiten und die notwendige Dauer der neuropsychologischen Therapie darstellen zu können, mußten aber noch weitere Zahlen eruiert werden. Im Frühjahr 1998 wurde daher eine bundesweite Umfrage zu diesem Bereich durchgeführt. Hierzu wurde vom Verfasser ein Fragebogen entwickelt, der in der Zeitschrift „Report Psychologie" abgedruckt (Auflage ca. 20.000 Exemplare), den Mitteilungen der Gesellschaft für Neuropsychologie beigelegt (ca. 1.000 Exemplare) und über den Rundbrief der Arbeitsgruppe Neuropsychologie des Berufsverbandes Deutscher Psychologen verteilt wurde (ca. 100 Exemplare). Es ist davon auszugehen, daß damit prinzipiell jeder neuropsychologisch arbeitende Psychologe Zugang zu dem Fragebogen hatte. Um die Motivation zum Ausfüllen des Fragebogens zu erhöhen, wurde außerdem angeboten, die jeweilige Einrichtung in eine Liste ambulanter neuropsychologischer Therapieeinrichtungen aufzunehmen.

Trotz der hohen Anzahl ausgeschütteter Fragebögen kamen „nur" 73 ausgefüllte Formulare zurück. Dies erklärt sich sicherlich in erster Linie nicht aus einer mangelnden Beteiligung, sondern daraus, dass es im gesamten Bundesgebiet zum Erfassungszeitpunkt einfach nicht mehr ambulante Einrichtungen gab.

Aus der Anzahl der zurückgesandten Fragebögen läßt sich hinsichtlich des Therapieangebotes ein deutliches Ost-West- wie auch ein Nord-Süd-Gefälle erkennen. So meldeten sich aus dem Postleitzahlenbereich „0" (Thüringen/Sachsen) nur zwei Einrichtungen, aus dem PLZ-Bereich „1" (Brandenburg, Mecklenburg-Vorpommern, Berlin) nur sechs ambulante Therapeuten und aus dem Bereich „2" (Schleswig-Holstein, Niedersachsen, Hamburg, Bremen) nur 7 Institutionen; alleine aus den PLZ-Bereichen „8" und „9" (Bayern) dagegen aber 21 neuropsychologische Praxen.

Insgesamt konnten aus den 73 zurückgesandten Fragebögen immerhin 495 Patienten erfaßt werden. Um klare Angaben über die Dauer der neuropsychologischen Behandlung zu erhalten, durften nur Daten von Patienten angegeben werden, die im Kalenderjahr 1997 ihre Behandlung beendet hatten, d.h. noch laufende Therapien sollten nicht gemeldet werden.

Das durchschnittliche Alter der Patienten lag bei nur 44,3 Jahren (S.D:=15,7 J.). Zwei Drittel der Patienten waren männlichen Geschlechts (N=315), jedoch nur ein Drittel weiblich (N=158), was mit den Angaben über das höhere Risiko von Unfällen und die Häufigkeit von Schlaganfällen bei Männern übereinstimmt.

Die durchschnittliche Therapiedauer lag erstaunlicherweise nur bei 37,8 Behandlungsstunden (S.D. = 27,2 Std., Minimum: 1 Std., Maximum 214 Std.). Da hirnorganische Schäden chronische Defizite sind, war angenommen worden, dass diese eigentlich eher einer sehr viel längeren Behandlung bedürfen. Die Therapiedauer neuropsychologischer Behandlung liegt damit geringfügig höher als bei der Verhaltenstherapie, aber beträchtlich unter Angaben die hier im allgemeinen zur psychoanalytischen Behandlung gemacht werden.

Weiterhin war erfragt worden, ob die Patienten im Anschluß an die Behandlung wieder berufstätig werden konnten. 9 Patienten (1,8%) besuchten noch die Schule, so daß sich diese Frage nicht stellte. 226 Patienten (45,7%) konnten auch nach der neuropsychologischen Behandlung keine Arbeitstätigkeit mehr aufnehmen, 78 Patienten (15,8%) waren immerhin teilweise wieder berufstätig und für 158 Patienten (32%) konnte diese Frage bejaht werden. Bei einigen Patienten fehlte die Beantwortung dieser Frage leider.

Obwohl hier natürlich eine eindeutige Kausalität nicht angenommen werden kann, sind die Zahlen außerordentlich interessant, denn durch jeden in das Berufsleben zurückgeführten hirngeschädigten Patient lassen sich weitaus höhere Beträge einsparen als die Therapie zu kosten vermag. Wie gesagt betrug das durchschnittliche Alter der Patienten 44 Jahre, d.h. bis zum natürlichen Eintritt der Rente hätte man ohne die Hirnschädigung im Durchschnitt noch mindestens 15 produktive Jahre voraussetzen können. Legt man als grob geschätzte durchschnittliche Frührente 2.000,- DM/mtl. zugrunde, dann verursacht dies alleine etwa 360.000,- DM pro Patient. Eine vierzig Stunden dauernde neuropsychologische Behandlung kostet demgegenüber maximal 5.000,- DM. Auch unter dem Aspekt, daß offenbar nur jeder zweite behandelte Patient wieder arbeitstätig werden kann, ergibt sich hier, gemessen an der hohen Anzahl hirngeschädigter Patienten, die Möglichkeit einer ganz beträchtliche Einsparung von öffentlichen Geldern.

Diese Erkenntnis scheint durchaus auch bei den zuständigen Kostenträgern vorzuliegen. Überwiegend wurde die Übernahme der Kosten für neuropsychologische Behandlung beantragt (246 Fälle), seltener wurde für die Hirngeschädigten eine Verhaltenstherapie (65) oder noch seltener eine Psychoanalyse bzw. Tiefenpsychologie beantragt (20 Fälle). Immerhin in 74 Fällen wurde aber auch eine Mischung aus mehreren Therapiearten beim zuständigen Kostenträger beantragt. Immerhin 346 Anträge auf Kostenübernahme wurden von den Kostenträgern bewilligt, hiervon 16 allerdings nur teilweise. Lediglich elf Anträge wurden auch in letzter Instanz abschlägig beurteilt. Die Abrechnung erfolgte im Kalenderjahr 1997 zu rund einem knappen Drittel als freies Honorar (97 Fälle), zu einem weiteren Drittel analog der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ, BG-GOÄ, 113 Fälle) oder nach den Gebührenordnungen der gesetzlichen Krankenversicherungen und Ersatzkassen (EBM, EGO, TKK usw., 129 Fälle).

Wallesch et al. (1995) erfaßten bei einer Befragung von 187 neurologischen Akutkrankenhäusern mit insgesamt 10.692 Betten 90,5 Neuropsychologen (in Ganztagsstellen). Hochgerechnet auf die 262 bei der Deutschen Gesellschaft für Neurologie verzeichneten neurologischen Kliniken mit Akutversorgung schätzen Wallesch et al. derzeit eine Anzahl von rund 120 Neuropsychologen. Die Reha-Kommission (1991) gibt jedoch je nach Spezialisierung der Klinik einen Personalschlüssel von 1:15 bis 1:30 (Psychologen zu Patienten) vor, so daß nach Ansicht dieser Autoren ein Gesamtbedarf von etwa 260 Neuropsychologen bestünde. Alleine für die Fortführung der Therapie müßte man also mindestens ebenso viele Neuropsychologen in ambulanten Einrichtungen haben. Bei dieser Schätzung für den ambulanten Bereich wurde allerdings vernachlässigt, daß offenbar viele Patienten aus verschiedenen Gründen in Rehabilitationskliniken gar nicht aufgenommen werden können. Nach den hier aufgeführten Berechnungen dürfte der wahre Bedarf an ambulanten Neuropsychologen deutlich höher sein. Unter der Annahme, daß jeder in Betracht kommende Patient unter optimalen Bedingungen die oben berechneten durchschnittlichen 40 Stunden Behandlung bekommen soll, ließe sich für das gesamte Bundesgebiet durchaus ein Bedarf von bis zu eintausend niedergelassenen Neuropsychologen schätzen, um ein flächendeckendes Therapienetz gewährleisten zu können. Derzeit gibt es deutlich unter hundert solcher Angebote. Es besteht also auch im Jahr 1998 noch die beträchtliche Unterversorgung, die von der Reha-Kommission des Verbandes Deutscher Rentenversicherer (VDR) bereits 1991 bemängelt wurde.